KONDAS Leukemia Mielogenus Akut (LMA)

TINJAUAN TEORI

I. Konsep dasar Leukemia Mielogenus Akut (LMA)

1. Pengertian

Leukemia adalah gangguan maligna darah dan sumsum tulang yang menyebabkan akumulasi sel darah putih imatur yang mengalami disfungsi di dalam sumsum tulang, darah perifer dan jaringan tubuh. (Nettina.2001)

Leukemia adalah keganasan yang bersal dari sel-sel induk system hematopoetik yang mengakibatkan proliferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol dimana sel-sel darah tersebut dibentuk dan ditandai dengan proliferasi sel-sel imatur abnormal. Keberadaan sel-sel ini mempengaruhi produksi sel-sel darah normal lainnya. (Gale.1999)

Leukemia adalah suatu penyakit malignan yang mengenai sumsum tulang dan sistem getah bening (lymphatic). (Hockenberry.2003 & Wong.2001)

Leukemia Mielogenus Akut (LMA) adalah salah satu jenis leukemia dimana sel malignan yang bersifat predominan adalah monosit atau granulosit. (Nettina.2001)

2. Etiologi

Penyebab LMA sampai saat ini belum diketahui, tetapi sejumlah factor terbukti berpengaruh dan dapat menyebabkan LMA.

Faktor predisposisi LMA meliputi :

a. Faktor intrinsik (host)

· Keturunan

Resiko terjadinya LMA meningkat pada kembar identik penderita LMA, demikian pula pada saudara lainnya.

· Kelainan kromosom

Resiko LMA meningkat pada penderita kelainan kromosom seperti sindrom Down, anemia Fanconi, sindrom Kleinfelter, sindrom Bloom, sindrom Turner dan sindrom Wiskott Aldrich.

· Defisiensi imun

Sistem imunitas tubuh memiliki kemampuan untuk mengidentifikasi sel yang berubah menjadi sel ganas. Gangguan system imun dapat menyebabkan beberapa sel ganas lolos dan selanjutnya berploriferasi hingga menimbulkan penyakit.

· Disfungsi sumsum tulang

Resiko LMA meningkat pada penyakit disfungsi sumsum tulang seperti sindrom mielodisplastik, mieloproliferatif, anemia aplastik dan hemoglobinuria nocturnal paroksimal (PNH).

b. Factor lingkungan

· Radiasi

Adanya efek leukemogenik dan ionisasi radiasi dari reaksi nuklir, radiasi terapi dan radiasi yang berhubungan dengan pekerjaan meningkatkan insidens LMA pada ahli radiologi, penderita dengan pembesaran kelenjar timus, ankilosing spondilitis dan penyakit Hodgkin yang mendapat terapi radiasi.

· Bahan kimia dan obat – obatan

Pemaparan terhadap benzene hidrokarbon dalam jumlah besar dan belangsung lama, individu yang mendapat pengobatan golongan antrasiklin, agen alkilasi terutama pengguna melfalan jangka panjang pada kanker ovarium, mieloma multiple, kanker payudara, mustard nitrogen pada penyakit Hodgkin, klorambusil, busulfan dan tiotepa dapat meningkatkan resiko LMA.

(www.kalbe.co.id)

3. Manifestasi klinis

a. Gangguan fungsi sumsum tulang

· Anemia : fatique, wajah pucat

· Neutropenia, infeksi demam

· Penurunan jumlah platelet (perdarahan) : petechiae, hemorrhage, hematom (lebam), epistaksis (perdarahan dari hidung)

· Invasi sumsum tulang dan periosteum : resiko fraktur, nyeri, lesi osteolitik

b. Infiltrasi, pelebaran, fibrosis (pembentukan jaringan yang melebihi keadaan normal) hati (hepatomegaly), limpa (splenomegaly) dan kelenjar limfe (lymphadenopathy), adenopati

c. Sistem syaraf pusat dan meningen

· Peningkatan TIK, pelebaran ventrikel : sakit kepala hebat, vomiting (muntah), mudah tersinggung, lethargi (lesu), papiledema

· Infiltrasi meningen : nyeri dan kaku leher, punggung, episode koma

· Kelemahan ekstremitas bawah

· Disfagia

· Sulit untuk konsentrasi, gangguan memori (efek dari terapi)

· Gangguan penglihatan

d. Hipermetabolisme

· Pengambilan nutrisi sel normal oleh sel leukemia : kehilangan berat badan, fatique

(Belz.2000, Otto.2003 & Wong.2001)

·

Kehilangan berat badan

5. Komplikasi

a. Kegaalan sumsum tulang

b. Infeksi akibat depresi sumsum tulang

c. Perdarahan akibat trombositopenia

d. Gangguan neurologist akibat hemoragis atau infiltrasi leukemik dalam SSP atau leukostatis

e. Disseminated intravascular coagulation (masa protrombin abnormal dan masa tromboplastin parsial)

f. Hepatomegaly

g. Splenomegaly

h. Simdrom lisis tumor terjadi selama pengobatan

i. Infeksi nosokomial kapan saja bisa terjadi seperti saat diberikan kemoterapi agresif, transplantasi sumsum tulang serta dari lingkungan

(Betz.2000 & Gale.1999)

6. Pemeriksaan diagnostic

a. Pemeriksaan darah tepi berupa :

· Penurunan jumlah hemoglobin (5-10mg/dl), hematokrit dan trombosit (<>3)

· Jumlah leukosit sangat bervariasi dari 1000/m³ sampai 100.00/ m³

· Apus darah tepi menunjukkan peningkatan jumlah sel-sel blas imatur

(Behrman.1992 & Nettina.2001)

b. Aspirasi sumsum tulang untuk mendapatkan hitung jenis dengan pewarnaan Wright and Giemsa : ditemukan gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system lain terdesak; terlihat adanya hiatus leukemia yaitu keadaan yang memperlihatkan banyaknya sel blas/sel darah utih muda (mieloblas), beberapa sel tua (segmen) dan sangat kurang bentuk pematangan sel yang berada diantaranya (promielosit, mielosit, metamielosit dan sel batang).

(Ngastiyah.1997)

c. Biopsi sumsum tulang untuk menghitung presentase selularitas

· Sumsum tulang tanpa maturasi : > 90 % adalah sel blas, terdapat auer bodies (rods)

· Sumsum tulang dengan maturasi : blas + promielosit > 50%, terdapat rods dan/atau granula

(Otto.2003)

d. Biopsi nodus Limfe untuk mendeteksi penyebaran penyakit.

e. Pungsi lumbal untuk mendeteksi sel-sel leukemik dengan penyebaran system syaraf pusat.

(Nettina.2001)

f. Foto thorax untuk mendeteksi penyebaran mediastinal (dada).

g. Bone scan untuk mendeteksi penyebaran ke tulang.

h. Renal, liver dan spleen scan untuk mendeteksi infiltrate sel leukemia.

(Betz.2000)

i. Sitogenik

50 – 70% dari penderita LMA mempunyai kelainan berupa :

· Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), hiploid (2n-a), hiperploid (2n+a).

· Koriotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid.

· Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion).

· Terdapatnya marker chromosome yaitu elemen yang secara morfologis bukan merupakan kromosom normal; dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil.

(Ngastiyah.1997)

7. Penatalaksanaan

a. Keperawatan

1) Observasi

· Ukur dan pantau status hemodinamik setiap 4 jam.

· Observasi adanya demam dan tanda – tanda infeksi.

· Kaji fungsi pernapasan setiap 4 jam jika gejala – gejala masih ada, jika tidak ada lakukan setiap 8 jam.

· Kaji adanya perubahan-perubahan status mental setiap 8 jam.

· Observasi adanya tanda – tanda perdarahan minor seperti ptechiae, ekimosis, infeksi konjungtiva, epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan pada daerah pungsi, bercak vagina.

· Observasi adanya perdarahan nyata atau samar pada urin, feces atau emesis.

2) Pencegahan infeksi

· Tempatkan pasien diruang isolasi.

· Hati-hati melakukan tindakan yang dapat menyebabkan trauma pada kulit atau membrane mukosa.

· Hindari pemakainan thermometer rectal karena beresiko melukai anus.

· Hindari pemberian makanan yang meningkatkan kolonisasi bacterial pada traktus GI seperti sayuran mentah (lalapan), daging yang belum matang.

· Bantu anak melakukan oral hygiene.

· Pertahankan anak untuk tetap tirah baring jika terjadi perdarahan.

3) Pendidikan kesehatan

· Ajarkan keluarga cara mencuci tangan yang baik serta menghindari sumber – sumber infeksi seperti lingkungan, kunjungan ke rumah sakit.

· Ajarkan keluarga untuk mengenali dn melaporkan jika timbul tanda dan gejala infeksi.

(Nettina.2001)

b. Kolaborasi

· Hitung jumlah trombosit setiap hari.

· Hitung jumlah granulosit. Jika konsentrasi dibawah 500µL mengindikasikan resiko yang serius terhadap infeksi.

· Antibiotik untuk mencegah infeksi, analgesic dan antiemetik

(Nettina.2001)

· Kemoterapi induksi

Kemoterapi awal biasanya diberikan kombinasi cytarabine (selama 7 hari) dengan golongan antrasiklin seperti daunorubisin (selama 3 hari). Terapi kombinasi ini merupakan agens induksi yang paling efektif dan memberikan hasil remisi (berkurangnya gejala-gejala penyakit seperti eliminasi sel-sel abnormal sumsum tulang dan darah) sebesar 65%.

Pemeriksaan sumsum tulang diulang pada minggu kedua setelah terapi untuk melihat respon antileukemik yang digunakan. Respon yang positif ditunjukkan dengan adanya sumsum tulang yang hiposelular dan aplastik. Pemeriksaan sumsum tulang diulang jika hitung sel darah tepi mulai menunjukkan perbaikan.

Jika tanda-tanda leukemia masih berlanjut 3-4 minggu setelah dimulainya induksi atau selularitas sumsum tulang kembali pulih (tercapainya remisi) diberikan kemoterapi tambahan (kemoterapi konsolidasi) dengan obat dan dosis yang sama.

(Otto.2003 & www.medicastore.com)

· Transplantasi sumsum tulang

Biasanya dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan dan pada penderita usia muda (pada anak) yang menunjukkan remisi yang baik pada awal pengobatan.

(www.medicastore.com)

· Radiasi cranial dan sitosin arabinosid intratekal dan/atau metrotreksat dilakukan jika timbul gangguan susunan syaraf pusat.

(Gale.1999)

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan LMA

1. Pengkajian Keperawatan

a. Aktivitas :

· Kelelahan, malaise, kelemahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas

b. Sirkulasi

· Palpitasi

· Takikardia

· Kulit, membrane mukosa pucat

· Defisit syaraf cranial

c. Eliminasi

· Diare, nyeri tekan perianal

· Melena

· Urinemia

d. Integritas ego

· Depresi, menarik diri

· Mudah tersinggung

e. Makanan/cairan

· Anoreksia

· Penurunan berat badan

· Disfagia

· Distensi abdomen, penurunan bising usus

· Splenomegali, hepatomegali

· Stomatitis

· Hipertrofi gusi

f. Neurosensori

· Penurunan koordinasi

· Pusing

g. Nyeri/kenyamanan

· Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang/sendi

· Gelisah, focus pada diri sendiri

h. Pernapasan

· Napas pendek, dispnea, takipnea

i. Keamanan

· Riwayat infeksi

· Perdarahan spontan dengan trauma minimal

· Demam

· Infeksi

· Perdarahan gusi, epistaksis

· Splenomegali, hepatomegali, limfadenopati

j. Penyuluhan/pembelajaran

· Keluarga kurang informasi tentang prognosis penyakit, kebutuhan pengobatan dan terapi

PRIORITAS KEPERAWATAN

a. Mencegah infeksi selama fese akut penyakit/pengobatan

b. Mempertahankan volume sirkulasi darah

c. Menghilangkan nyeri

d. Meningkatkan fungsi fisik optimal

e. Memberi dukungan psikologis

f. Memberi informasi tentang proses penyakit, kebutuhan pengobatan

2. Diagnosa keperawatan

a. Resiko infeksi berhubungan tidak kuatnya pertahanan sekunder : gangguan kematangan sel darah putih (penurunan granulosit).

b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui muntah, perdarahan; penurunan masukan cairan mual, anoreksia;peningkatan kebutuhan cairan status hipermetabolik, demam.

c. Nyeri berhubungan dengan agen fisikal : pembesaran organ/nodus limfe,infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemik; agen kimia pengobatan leukemik.

d. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan, pembatasan aktivitas (tirah baring).

e. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, kebutuhan pengobatan.

3. Intervensi Keperawatan

Dx.1 : Resiko infeksi berhubungan tidak kuatnya pertahanan sekunder : gangguan kematangan sel darah putih (penurunan granulosit).

Tujuan : melakukan tindakan pencegahan / menurunkan resiko infeksi

Kriteria Hasil :

· Menunjukkan perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan, meningkatkan penyembuahan

Intervensi keperawatan :

1. Tempatkan anak pada ruangan khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi.

R/ Melindungi dari sumber potensial patogen / infeksi, catatan supresi sumsum tulang berat, neutropenia, dan kemoterapi menempatkan pasien pada risiko besar untuk infeksi

2. Berikan protokol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua petugas dan pengunjung

R/ Mencegah kontaminasi silang / menurunkan risiko infeksi

3. Ukur suhu. Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan kemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan takikardia, hipotensi perubahan mental samar.

R/ Hipertermia lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi, dan demam (tak berhubungan dengan obat atau produk darah) terjadi pada kebanyakan pasien leukemia, catatan : septikemia dapat ditandai dengan demam

4. Berikan kompres hangat

R/ Membantu menurunkan demam, yang menambah ketidakseimbangan cairan, ketidaknyamanan dan komplikasi SSP

5. Inspeksi kulit untuk nyeri tekan, area eritematosus, luka terbuka. Bersihkan kulit dengan larutan antibakterial

R/ Mengindikasikan infeksi lokal, catatan : luka terbuka dapat tidak menghasilkan pus karena insufisiensi jumlah granulosit

6. Lakukan oral higiene gunakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut

R/ Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme

7. Jaga kebersihan perianal.

R/ Meningkatkan kebersihan, menurunkan risiko abses perianal meningkatkan sirkulasi dan penyembuhan

8. Dorong peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan

R/ Meningkatkan pembentukan antibodi dan mencegah dehidrasi

9. Hindari / batasi prosedur invasif (contoh, tusukan jarum dan injeksi) bila mungkin

R/ Kulit robek dapat memberikan jalan masuk patogenik. Potensial organisme letak. Penggunaan selang katetera atau titik implantasi dapat secara efektif menurunkan kebutuhan prosedur invasif dan risiko infeksi. Catatan : mielosupresi mungkin terkumpul secara alamiah khususnya bila diberikan terapi obat multiple (termasuk steroid)

Kolaborasi

10. Hitung darah lengkap, perhatikan apakah SDP turun atau tiba-tiba terjadi perubahan pada neurotrofil

R/ Penurunan jumlah SDP normal / matur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapi, melibatkan respond imun dan peningkatan risiko infeksi

11. Kultur gram / sensitivitas

R/ Meyakinkan adanya infeksi, mengidentifikasi organisme spesifik dan terapi tepat

12. Berikan obat sesuai indikasi, contoh antibiotik

R/ Dapat diberikan secara profilaktik atau mengobati infeksi khusus

13. Hindari antipiretik yang mengandung aspirin

R/ Aspirin dapat menyebabkan perdarahan gaster dan penurunan jumlah trombosit lanjut

14. Berikan diet rendah bakteri, mis. Makanan dimasak, diproses

R/ Meminimalkan sumber potensial kontaminasi bakterial

Dx.2 : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui muntah, perdarahan; penurunan masukan cairan mual, anoreksia;peningkatan kebutuhan cairan status hipermetabolik, demam.

Tujuan : menunjukkan intake cairan yang adekuat

Kriteria Hasil :

· Tanda – tanda vital stabil

· Nadi teraba

· Menunjukkan perubahan perilaku mencegah terjadinyan defisist cairan

Intervensi keperawatan :

1. Cata intake output per 24 jam.

R/ Penurunan sirkulasi sekunder terhadap destruks SDM dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan / atau terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal.

2. Timbang berat badan tiap hari

R/ Mengukur keadekuatan penggantian cairan.

3. Ukur TD dan frekuensi jantung

R/ perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemia (perdarahan / dehidrasi)

4. Evaluasi turgor kulit kulit, pengisian kapiler, dan kondisi umum membran mukosa

R/ Indikator langsung status cairan / hidrasi

5. Observasi adanya mual, demam

R/ Mempengaruhi pemasukan, kebutuhan cairan, dan rute penggantian

6. Inspeksi kulit / membran mukosa untuk petekie, area ekimosis, perhatikan perdarahan gusi, darah warna karat atau samar pada feses dan urine perdarahan lanjut dari sisi tusukan invasif

R/ Supresi sumsum tulang dan produksi trombosit menempatkan pasien pada risiko perdarahan spontan tak terkontrol

7. Ajarkan keluarga tentang tindakan untuk mencegah cedera jaringan / perdarahan, contoh sikat gigi atau gusi dengan sikat gigi halus usapan kapas

R/ Jaringan rapuh dan gangguan mekanisme pembekuan meningkatkan risiko perdarahan meskipun trauma minor

Kolaborasi :

8. Berikan diet halus

R/ Dapat membantu menurunkan iritasi gusi

9. Berikan cairan IV sesuai indikasi

R/ Mempertahankan keseimbangan cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral, menurunkan risiko komplikasi ginjal

10. Observasi pemeriksaan laboratorium, contoh trombosit, Hb / Ht pembekuan

R/ Bila jumlah trombosit kurang dari 20.000/mm (sehubungan dengan proliferasi SDM dan atau supresi sumsum tulang sekunder terhadap obat antineoplastik), pasien cenderung perdarahan spontan yang mengancam hidup. Penurunan Hb/Ht indikatif perdarahan (mungkin samar)

11. Berikan transfuse SDM, trombosit, faktor pembekuan

R/ Memperbaiki / menormalkan jumlah SDM dan kapasitas pembawa oksigen untuk memperbaiki anemia, berguna untuk mencegah . mengobati perdarahan

12. Pertahankan alat akses vaskular sentral eksternal (kateter subklavia, tunneld, atau port implan)

R/ Menghindari tusukan jarum peifer sebagai sumber perdarahan

13. Berikan obat sesuai indikasi contoh

· Ondansetron (Zofran)

R/ Menghilangkan mual / muntah sehubungan dengan pemberian agen kemoterapi

· Pelunak feses

R/ Membantu menurunkan mengejan pada saat defekasi dengan trauma jaringan rektal

Dx. 3 : Nyeri berhubungan dengan agen fisikal : pembesaran organ/nodus limfe,infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemik; agen kimia pengobatan leukemik.

Tujuan : melaporkan nyeri hilang/berkurang

Kriteria Hasil :

· Anak bisa istirahat

· Tidak gelisah

Intervensi keperawatan :

1. Evaluasi keluhan nyeri. Perhatikan perubahan pada derajat dan sisi (skala0–10)

R/ Membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi, dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi

2. Ukur tanda vital, perhatikan petunjuk non verbal, mis tegangan otot, gelisah

R/ Dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi

3. Tempatkan anak pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas dengan bantal / bantalan

R/ dapat menurunkan ketidak nyamanan tulang / sendi

4. Ubah posisi secara periodik dan berikan / bantu latihan rentang gerak lembut

R/ Memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi

5. Berikan tindakan kenyamanan (mis, pijatan, kompres dingin, dan dukungan psikologis (mis, dorongan, keberadaan)

R/ Meminimalkan kebutuhan atau meningkatkan efek obat

6. Berikan aktivitas pengalihan seperti membaca buku cerita.

R/ Mengalihkan perhatian anak dari nyeri.

Dx. 4 : Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan, pembatasan aktivitas (tirah baring).

Tujuan : mampu lalakukan aktivitas sesuai toleransi

Kriteria Hasil :

· Berpartisipasi selama tindakan perawatan

· TTV dalam batas normal

Intervensi Keperawatan :

1. Evaluasi kelemahan, ketidakmampuan berpartisipasi selama tindakan keperawatan/aktivitas

R/ kelemahan merupakan efek leukemia, anemia dan kemoterapi

2. Bantu ambulasi/aktivitas lain sesuai indikasi

R/ menghemat energi untuk aktivitas dan mengurangi kelelahan

Kolaborasi

3. Berikan oksigen sesuai indikasi

R/ memaksimal sediaan oksigen untuk kebutuhan seluler

Dx. 5 : Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, kebutuhan pengobatan.

Tujuan : kelurga menyatakan pemahaman terhadap proses penyakit, kebutuhan pengobatan

Kriteri Hasil :

· Keluarga melakukan perubahan perilaku sesuai penyuluhan

· Keluarga berpartisipasi dalam program pengobatan

Intervensi Keperawatan :

1. Evaluasi ulang pemahaman keluarga

R/ memvalidasi tingkat pemahaman keluarga saat ini

2. Berikan informasi kepada keluarga mengenai program pengobatan dan kemungkinan efek samping, proses penyakit.

R/ membantu menghilangkan rasa takut dan cemas

3. Evaluasi pemahaman klien tentang penyuluhan dan beri umpan balik

R/ mengetahui tingkat pemahaman klien

4. Evaluasi Keperawatan

a. Infeksi tidak terjadi

b. Volume cairan balance dan intake cairan adekuat

c. Nyeri hilang / terkontrol

d. Melakukan aktivitas sesuai batas toleransi

e. Menunjukkan pemahaman dan perubahan perilaku

DAFTAR PUSTAKA

Behrman,Richard E.1992. Ilmu Kesehatan Anak Nelson.Jakarta: EGC.

Betz,Cecily Lynn.2000. Pediatric Nursing Reference. forth edition. USA: Mosby.

Doenges,Marilynn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Gale,Danielle.1999. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.Jakarta: EGC.

Hockenberry.2003. Wong’s Nursing Care of Infant and Children. vol2.USA: Mosby.

Ngastiyah.1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.

Nettina,Sandra M.2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.

Otto,Shirley E.2003. Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta: EGC.

Wong,Donna L.2001. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. vol.2.USA: Mosby

http://www.kalbe.co.id

http://www.medicastore.com